Neighbors Rehabilitation Cente v. HHS ( 2018 )


Menu:
  • In the
    United States Court of Appeals
    For the Seventh Circuit
    ____________________
    No. 18‐2147
    NEIGHBORS REHABILITATION CENTER, LLC,
    Petitioner,
    v.
    UNITED  STATES  DEPARTMENT  OF  HEALTH  AND  HUMAN
    SERVICES,  DEPARTMENTAL  APPEALS  BOARD,  and  CENTERS  FOR
    MEDICARE AND MEDICAID SERVICES,
    Respondents.
    ____________________
    Petition for Review of a Final Decision of the
    Department of Health and Human Services.
    No. 2859
    ____________________
    ARGUED NOVEMBER 5, 2018 — DECIDED DECEMBER 7, 2018
    ____________________
    Before BAUER, ROVNER, and ST. EVE, Circuit Judges.
    ST. EVE, Circuit Judge. Neighbors Rehabilitation Center is a
    skilled  nursing  facility  participating  in  Medicare  and  Medi‐
    caid.  The  Centers  for  Medicare  and  Medicaid  Services
    (“CMS”) assessed a civil monetary penalty against Neighbors
    after concluding that Neighbors inadequately addressed sex‐
    ual interactions between three cognitively impaired residents.
    2                                                      No. 18‐2147
    CMS  determined that Neighbors’ failure  to act  put  the resi‐
    dents in “immediate jeopardy,” and, as a result, issued Neigh‐
    bors a citation and an $83,800 penalty. After a hearing, an ad‐
    ministrative law judge affirmed the citation and penalty, and
    the Department of Health and Human Services Departmental
    Appeals Board upheld the ALJ’s decision. Neighbors seeks re‐
    view of the citation, the immediate jeopardy categorization,
    and the amount of the penalty. We conclude that substantial
    evidence supports the Agency’s determinations and we there‐
    fore affirm.
    I. Background
    Neighbors  provides  nursing  care  to  residents,  including
    those with dementia and Alzheimer’s disease. Neighbors par‐
    ticipates  in  the  Medicare  program  and  is  subject  to  compli‐
    ance with the Medicare Act, which CMS monitors.
    A. Regulatory Framework
    CMS  delegates  surveys  of  participating  facilities  to  state
    agencies,  including,  here,  the  Illinois  Department  of  Public
    Health (“IDPH”). 42 U.S.C. §§ 1395aa(c), 1395i‐3(g). Surveys
    are conducted by “a multidisciplinary team of professionals
    (including  a  registered  professional  nurse).”  Id.  § 1395i‐
    3(g)(2)(E)(i).
    When conducting a survey, IDPH determines whether a
    facility  is  in  substantial  compliance  with  Medicare  require‐
    ments, meaning “a level of compliance with the requirements
    of participation such that any identified deficiencies pose no
    greater risk to resident health or safety than the potential for
    causing minimal harm.” 
    42 C.F.R. § 488.301
    . IDPH may issue
    a citation to a facility if it finds a deficiency in compliance. De‐
    ficiencies are classified by a letter category A‐L, with L being
    No. 18‐2147                                                         3
    the  most  severe.  The  more  severe  tags  are  imposed  when
    there is “immediate jeopardy” to residents. “Immediate jeop‐
    ardy  means  a  situation  in  which  the  provider’s  noncompli‐
    ance  with  one  or  more  requirements  of  participation  has
    caused, or is likely to cause, serious injury, harm, impairment,
    or death to a resident.” 
    Id.
     The following is an overview of the
    deficiency categorizations:
    Rosewood Care Ctr. of Swansea v. Price, 
    868 F.3d 605
    , 609 (7th
    Cir. 2017) (chart adapted from CMS, State Operations Manual:
    Ch. 7—Survey and Enforcement Process for Skilled Nursing Facil‐
    ities    and       Nursing     Facilities,    available     at
    https://www.cms.gov/Regulations‐and‐Guidance/Guid‐
    ance/Manuals/Downloads/som107c07.pdf).
    Deficiencies may result in the imposition of a civil mone‐
    tary penalty. 42 U.S.C. § 1395i‐3(h)(2)(B)(ii)(I). The penalty is
    imposed from the time the facility goes out of compliance un‐
    til it returns to substantial compliance. Penalties for “immedi‐
    ate jeopardy” deficiencies range from $3,050‐$10,000 per day.
    
    42  C.F.R.  § 488.438
    (a)(1).  Penalties  for  “deficiencies  that  do
    not  constitute  immediate  jeopardy,  but  either  caused  actual
    4                                                             No. 18‐2147
    harm,  or  caused  no  actual  harm,  but  have  the  potential  for
    more than minimal harm” range from $50‐$3,000 per day.1 
    Id.
    B. Resident Interactions
    The deficiency here relates to Neighbors’ handling of the
    sexual  interactions  of  three  residents  with  dementia  and/or
    Alzheimer’s, whom we will refer to as R1, R2, and R3.
    At the time of the incidents, R1 was an 80‐year‐old male
    resident  suffering  from  dementia  and  behavioral  disturb‐
    ances. Despite his diagnoses, he functioned at a high level. As
    of February 2013, R1’s care plan stated that staff should assess
    if R1’s behavior endangered other residents and intervene if
    necessary.  In  January  2014,  R1’s  care  plan  was  updated  to
    show that he exhibited inappropriate and disruptive behav‐
    iors that affected residents and staff.
    R2  was  a  65‐year‐old  male  resident  suffering  from  Alz‐
    heimer’s,  dementia,  behavioral  disturbances,  and  lower  ex‐
    tremity cerebral vascular disease. He had significant cognitive
    and  hearing  impairments  and  trouble  speaking.  His  vision
    was also somewhat impaired. People communicated with R2
    by writing on a dry‐erase board in his room, and he used a
    wheelchair. R2 exhibited socially inappropriate behaviors in‐
    cluding  asking  staff  to  perform  sexual  acts  and  inappropri‐
    ately touching staff. He also physically acted out towards oth‐
    ers and was verbally threatening.
    R3 was a 77‐year‐old female resident suffering from Alz‐
    heimer’s. She had very low cognitive functioning and a severe
    hearing impairment. R3 was also prone to wandering.
    1 Respondents note that these were the penalties at the time of the citation.
    The penalties remain the same in the current version of the regulations.
    No. 18‐2147                                                        5
    R1 and R2 resided in two separate rooms connected by a
    shared  bathroom.  On  February  4,  2014,  a  nursing  assistant
    saw R1 in R2’s room. The covers on R2’s bed were pulled back
    and R1 was “masturbating” R2. The nursing assistant did not
    see R2 objecting and so she did not intervene. Neighbors’ staff
    documented  the  interaction  in  the  residents’  nursing  notes
    but did not investigate further.
    One  day  later,  R2  told  a  nursing  assistant  that  he  had
    heard rumors going around that he was homosexual, and R2
    stated  that  he  was  not  homosexual.  On  February  8,  2014,  a
    nurse saw R1 in R2’s room, touching R2’s penis. Although R2
    was not objecting, the nurse told R1 to leave the room. When
    R1 and R2 were later asked about these interactions, R1 de‐
    nied having any kind of relationship with R2, and R2 could
    not recall any interactions with R1.
    On February 11, 19, and 20, 2014, R2 fondled R3’s breasts.
    R2 also made inappropriate sexual comments to R3, and, on a
    date  unclear  from  the  records,  “grabb[ed]  R3’s  vagina.”  An
    aide  witnessed  R2  and  R3’s  February  19  interaction  and
    moved R2 away from R3. In a later interview, the aide stated
    that she moved R3 away from R2 because “she can’t hear him,
    she doesn’t understand what he wants” and that the separa‐
    tion was for R3’s “safety.” Other than on February 19, Neigh‐
    bors’ staff did not intervene in any interactions between R2
    and  R3.  Throughout  this  period,  R2  also  exhibited  inappro‐
    priate verbal and physical behavior towards Neighbors’ staff,
    including trying to kiss them and asking them to “stick your
    hand down there.”
    6                                                         No. 18‐2147
    C. Imposition and Affirmance of the Citation
    From February 20 to 26, 2014, IDPH conducted a “Com‐
    plaint  Investigation”  survey  at  Neighbors.  Its  investigation
    centered on the aforementioned sexual interactions. IDPH de‐
    termined  that  Neighbors  had  violated  then‐regulation  
    42 C.F.R. § 483.25
    (h)2:
    Accidents. The facility must ensure that—
    (1) The resident environment remains as free of ac‐
    cident hazards as is possible; and
    (2) Each resident receives adequate supervision and
    assistance devices to prevent accidents.
    IDPH  classified  the  deficiency  as  causing  “immediate  jeop‐
    ardy” and categorized it as level J.3
    IDPH  found  that  Neighbors  allowed  residents  to  have
    consensual  sexual  interactions  and  that  supervisors  told
    Neighbors’ staff that they were not to intervene or report sex‐
    ual interactions unless a participant showed outward signs of
    non‐consent. One of Neighbors’ staff members stated that, per
    Neighbors’ policy, she was taught to “just separate, if no one
    resisting then it is ok.” Another staff member advised that she
    was “taught to provide privacy and intervene if there is pro‐
    testing by one of the residents.”
    Pursuant to IDPH’s findings, CMS fined neighbors $5,150
    per day from February 4 to 19, 2014. CMS lowered this fine to
    $100 per day for the period of February 20 to March 5, 2014,
    2 Now codified at 
    42 C.F.R. § 483.25
    (d).
    3 IDPH initially documented two deficiencies, but later amended its find‐
    ings to delete one of those deficiencies after Neighbors submitted addi‐
    tional documentation to refute that deficiency.
    No. 18‐2147                                                          7
    when Neighbors had removed the residents from immediate
    jeopardy but had not yet returned to substantial compliance.
    The total penalty amounted to $83,800.
    Neighbors challenged the citation and civil monetary pen‐
    alty and requested a hearing. The parties submitted prehear‐
    ing briefs with exhibits and testimony. Neighbors’ opposition
    to the citation centered on the argument that residents, even
    those with cognitive impairments, have the right to engage in
    consensual intimate relationships. Neighbors stated that staff
    was  aware  of  the  relationships  between  the  residents  and
    monitored them as necessary.
    The ALJ held a videoconference hearing at which he heard
    testimony  from  the  IDPH  surveyor  and  Neighbors’  former
    Director of Nursing. After the hearing, the parties submitted
    posthearing briefs. In a written decision dated July 21, 2017,
    the ALJ affirmed the citation and penalty.
    Regarding  the  interactions  between  R1  and  R2,  the  ALJ
    noted that Neighbors had taken “meager action” to determine
    whether R2 consented to the interactions, only belatedly in‐
    quiring with the residents as to the nature of the interactions.
    The  ALJ noted that R2’s  lack of memory as to the incidents
    was only reflective of his Alzheimer’s and could not be inter‐
    preted as consent. Moreover, R1’s denial of any relationship
    with R2 should have caused concern because it was “at best,
    misleading.” The ALJ concluded that both R1’s and R2’s state‐
    ments “should have prompted further investigation.”
    The ALJ concluded that Neighbors’ policy of intervening
    only when outward signs of non‐consent were displayed was
    insufficient to determine consent, “especially where, as here,
    the  victim  has  significant  cognitive  deficits.”  The  failure  to
    8                                                      No. 18‐2147
    determine whether the interaction was consensual resulted in
    a  second  interaction  between  R1  and  R2.  And  although  a
    nurse did break up that second interaction, she was counseled
    for her actions.
    The  ALJ  also  concluded  that  there  was  insufficient  evi‐
    dence of consent between R2 and R3. The ALJ noted that, de‐
    spite  Neighbors’  non‐intervention  policy,  an  aide  had  sepa‐
    rated R2 and R3 because she was concerned for R3’s safety.
    Neighbors took no action thereafter to determine whether R3
    had the capacity to consent or had in fact consented to the sex‐
    ual interactions.
    Because there was insufficient evidence of consent and a
    failure  to  adequately  investigate  such  consent,  the  ALJ  af‐
    firmed the citation. Turning to the immediate jeopardy ques‐
    tion, he noted that, per 
    42 C.F.R. § 498.60
    (c)(2), “CMS’s deter‐
    mination  that  a  deficiency  constitutes  immediate  jeopardy
    must be upheld unless the facility shows that the determina‐
    tion is clearly erroneous.” The ALJ reiterated that a finding of
    immediate jeopardy does not require actual harm, only a like‐
    lihood  of  serious  harm.  The  ALJ  stated  that  there  was  “no
    question” that R2 and R3 had been placed in immediate jeop‐
    ardy.  Neighbors’  “misguided”  non‐intervention  policy  left
    residents  at  risk  of  victimization,  “especially  those  with  se‐
    vere cognitive or other deficits which may have adversely im‐
    pacted their ability to actively protest or object.”
    Finally, the ALJ found that the $83,800 civil monetary pen‐
    alty was reasonable considering Neighbors’ level of culpabil‐
    ity, history of noncompliance, and financial condition. See 
    42 C.F.R. §§ 488.438
    (f), 488.404.
    No. 18‐2147                                                      9
    Neighbors  appealed  the  ALJ’s  decision  to  the  Depart‐
    mental  Appeals  Board.  The  Board  concluded  that  the  ALJ’s
    findings were supported by substantial evidence and his con‐
    clusions were free of legal error. The Board noted that the key
    inquiry was not whether the residents could consent to sexual
    interactions as a general matter, but whether Neighbors actu‐
    ally  assessed  whether  the  residents  could  consent,  deter‐
    mined that they did consent, and monitored the residents to
    ensure  their  continued  safety.  The  Board  stated  that  Neigh‐
    bors’ failure to undertake any such assessment supported the
    ALJ’s determination.
    II. Discussion
    Our review of the Agency’s determination “is limited to
    whether the Agencyʹs conclusion is supported by substantial
    evidence.”  Rosewood,  868  F.3d  at  615;  see  also  42  U.S.C.
    §§ 1320a‐7a(e), 1395i‐3(h)(2)(B)(ii)(I). “Substantial evidence is
    ‘such relevant evidence as a reasonable mind might accept as
    adequate to support the conclusion reached by the agency.’”
    Id. (quoting Dana Container, Inc. v. Secʹy of Labor, 
    847 F.3d 495
    ,
    499 (7th Cir. 2017)).
    Neighbors challenges the Agency’s determinations on (1)
    Neighbors’  noncompliance  with  then‐regulation  
    42  C.F.R. § 483.25
    (h), (2) the immediate jeopardy categorization, and (3)
    the reasonableness of the $83,800 civil monetary penalty. We
    address each argument in turn.
    A. Challenge to the Citation
    Neighbors does not dispute that the sexual interactions be‐
    tween R1, R2, and R3 occurred. What Neighbors does dispute
    is whether its handling of the interactions was inadequate or
    hazardous under then‐regulation 
    42 C.F.R. § 483.25
    (h).
    10                                                      No. 18‐2147
    Neighbors argues that its policies were sufficient to moni‐
    tor residents’ sexual interactions in a way that “balances both
    the resident’s need for privacy and dignity and the safety of
    each resident,” and that the staff were taught to look for signs
    that  a  relationship  was  non‐consensual.  Neighbors’  former
    Director of Nursing testified before the ALJ that all three res‐
    idents were able to show non‐consent by yelling, hitting, kick‐
    ing, scratching, or pushing. According to the former Director
    of  Nursing,  Neighbors’  staff  worked  with  these  residents
    daily and were aware of the behaviors the three residents ex‐
    hibited when they did not want to be touched or interacted
    with. In none of the sexual interactions did the residents ex‐
    hibit any of these signs of non‐consent.
    Certainly, those who reside in long‐term care facilities are
    entitled to the dignity of maintaining intimate relationships.
    It  is  also  true,  however,  that  when  those  persons  are  cogni‐
    tively or physically impaired, care must be taken by a facility
    to  ensure  that  those  intimate  relationships  are  consensual.
    The record reflects that Neighbors failed to exercise this care.
    The evidence in the record shows only that the staff was
    aware of the interactions, and on two occasions, broke up the
    interactions. Neighbors’ records show no evidence that it un‐
    dertook any investigation into whether the interactions were
    consensual or whether the residents had the capacity to con‐
    sent. As the Departmental Appeals Board aptly stated, the ci‐
    tation was primarily supported by what Neighbors’ staff did
    not do:
    They did not talk to the residents about their feelings
    about these “relationships”; they did not document
    the residents’ capacity for consent (or lack thereof)
    or  communicate  with  residents’  physicians  for
    No. 18‐2147                                                        11
    medical  assessment  of  how  their  cognitive  deficits
    impacted that capacity; they did not discuss the de‐
    velopments  with  the  residents’  responsible  parties
    and/or families; they did not record any monitoring
    of the behaviors or make any care plans to account
    for them.
    The ALJ’s decision shows that he carefully reviewed the
    IDPH survey notes, resident records, both parties’ submitted
    testimony, and more. The IDPH survey notes are detailed and
    reflect interviews with eleven of Neighbors’ staff members in‐
    cluding administrators, nurses, and aides. The survey notes
    detail the relevant entries in the residents’ nursing notes and
    describe  those  entries  alongside  interview  notes  regarding
    each interaction. The survey notes, and the records they are
    based on, reflect that staff did not follow up after the sexual
    interactions and continued to follow a non‐intervention pol‐
    icy.
    Neighbors’ staff did not ask R1 and R2 about their interac‐
    tions until February 20, 2014, the day the IDPH investigation
    began  and  over two  weeks after the observation of the first
    interaction between R1 and R2. As the ALJ noted, that R1 lied
    about the interactions and that R2 had no recollection what‐
    soever  were  red  flags  that  merited  additional  investigation.
    More alarmingly, Neighbors failed entirely to follow up with
    R2 and R3 about their interactions despite one staff member
    noting that she was concerned for R3’s safety.
    The ALJ repeatedly highlighted the serious cognitive def‐
    icits of R2 and R3 (which were documented in the record) and
    observed  that  these  deficits created an even greater need  to
    investigate whether any abuse was taking place. Yet the rec‐
    ord  reflects  that  no  such  investigation  occurred.  Neighbors
    12                                                     No. 18‐2147
    would have us hold that it is appropriate to presume consent
    as long as there is no resistance. To do so would be to hold
    persons with dementia and Alzheimer’s to a higher standard
    than we hold the average person. See, e.g., United States v. John‐
    son, 
    743 F.3d 196
    , 199 n.1 (7th Cir. 2014) (noting that, under
    Illinois  law,  resistance  is  not  necessary  to  prove  sexual  as‐
    sault); see also United States v. Cobenais, 
    868 F.3d 731
    , 740 (8th
    Cir. 2017) (noting that, under 
    18 U.S.C. § 2241
    (a), the govern‐
    ment need not show that a sexual abuse victim resisted).
    We conclude that the citation is supported by substantial
    evidence.
    B. Challenge to the Immediate Jeopardy Categorization
    We  turn  next  to  the  categorization  of  the  deficiency  as
    causing immediate jeopardy. As described above, an immedi‐
    ate jeopardy deficiency is one “in which the provider’s non‐
    compliance … has caused, or is likely to cause, serious injury,
    harm, impairment, or death to a resident.” 
    42 C.F.R. § 488.301
    .
    The ALJ and the Departmental Appeals Board must uphold
    an  immediate  jeopardy  categorization  as  long  as  it  is  not
    clearly erroneous, and we review that decision under the sub‐
    stantial evidence standard. See Rosewood, 868 F.3d at 615, 617;
    
    42 C.F.R. § 498.60
    (c)(2).
    Neighbors  argues  that  the  evidence  does  not  support  a
    finding that its actions were likely to cause harm to its resi‐
    dents. Neighbors claims that, had a staff member, resident, or
    anyone  else  suspected  abuse,  he  would  have  immediately
    acted in accordance with Neighbors’ abuse prevention policy.
    Neighbors’  argument  is  unsupported  by  the  evidence.
    Neighbors’  non‐intervention  policy  prevented  any  real  in‐
    quiry  into  consent,  except  in  the  extreme  situation  where  a
    No. 18‐2147                                                    13
    resident was yelling or physically acting out. Two of Neigh‐
    bors’ staff members separated the residents—staff members
    who,  according  to  Neighbors,  were  familiar  with  the  resi‐
    dents’ capabilities and behavior. Still Neighbors took no steps
    to investigate whether any of the residents had been the sub‐
    ject of a non‐consensual interaction. In fact, Neighbors did the
    opposite, disciplining the nurse who separated R1 and R2 for
    violating the non‐intervention policy.
    Given that Neighbors’ non‐intervention policy led to the
    recurrence of sexual interactions, we cannot say that the im‐
    mediate  jeopardy  categorization  was  unsupported  by  sub‐
    stantial evidence. To the contrary, the record is replete with
    evidence that Neighbors’ deficiency was likely to cause, and
    may have actually caused, serious harm to the residents. For
    these reasons, we agree with the ALJ and the Departmental
    Appeals  Board  that  a  categorization  of  immediate  jeopardy
    was  not  clearly  erroneous  here  and  is  indeed  supported  by
    substantial evidence in the record.
    C. Challenge to the Civil Monetary Penalty
    Finally, we address Neighbors’ challenge to the amount of
    the civil monetary penalty. Neighbors requests that, if we de‐
    cide to affirm the citation, we reconsider the $83,800 penalty.
    As long as the basis for imposing a civil monetary penalty
    exists, e.g., a citation supported by substantial evidence, the
    ALJ is not permitted to reduce the penalty to zero. Instead, the
    ALJ is limited to reviewing (1) “[t]he facility’s history of non‐
    compliance,  including  repeated  deficiencies”  and  the  rela‐
    tionship of past  and  present deficiencies; (2) “[t]he facility’s
    financial condition;” (3) the deficiency categorization (i.e., A‐
    L); and (4) the facility’s “degree of culpability.” See 42 C.F.R.
    14                                                         No. 18‐2147
    §§ 488.438 (e)‐(f), 488.404. Once the ALJ reviews these factors
    and determines that the penalty is reasonable, we will uphold
    that  determination  as  long  as  it  is  supported  by  substantial
    evidence.  See,  e.g.,  Grace  Healthcare  of  Benton  v.  U.S.  Depʹt  of
    Health & Human Servs., 
    603 F.3d 412
    , 418 (8th Cir. 2009) (hold‐
    ing that a finding that a civil monetary penalty is reasonable
    in amount “must be supported by substantial evidence”).
    The  ALJ  reviewed  the  relevant  factors.  He  noted  that
    Neighbors had a history of noncompliance under the Medi‐
    care Act, that Neighbors could afford the civil monetary pen‐
    alty, and that Neighbors was “very culpable” in the incidents
    involving R1, R2, and R3. The ALJ further noted that the pen‐
    alty was on the low end of the possible penalties that could
    have been imposed. The ALJ concluded that the penalty was
    reasonable, and the Departmental Appeals Board upheld the
    ALJ’s  conclusion.  We  turn  to  whether  this  conclusion  was
    supported by substantial evidence.
    The first factor for consideration is Neighbors’ history of
    noncompliance. Neighbors had previously been found to be
    deficient under multiple regulations, including the same reg‐
    ulation  at  issue  here,  then‐regulation  
    42  C.F.R.  § 483.25
    (h).
    Neighbors argues that its past noncompliance was not related
    to the noncompliance at issue here and thus “does not show
    a pattern of similar noncompliance.” Under the regulations,
    however,  the  lack  of  a  clear  pattern  is  not  dispositive.  CMS
    may  consider  both  previous  citations  for  the  same  deficien‐
    cies, as well as the facility’s “prior history of noncompliance
    in general,” 
    42 C.F.R. § 488.404
    (c), and therefore consideration
    of Neighbors’ past deficiencies was appropriate, even if it was
    not for the exact same misconduct.
    No. 18‐2147                                                   15
    The next factor is the facility’s financial condition. Neigh‐
    bors initially asserted that its financial condition was a reason
    to reduce the civil monetary penalty, an argument it does not
    raise  here.  Specifically,  Neighbors  alleged  that  the  large
    amount of the penalty could impact its continued operation.
    Because counsel has not raised further concerns about Neigh‐
    bors’ financial condition, we will assume that Neighbors no
    longer challenges the penalty under this factor.
    The final factors for consideration are the deficiency cate‐
    gorization and the facility’s degree of culpability. Neighbors’
    argument that the penalty is not reasonable given these fac‐
    tors is tied to its argument that it was not deficient generally—
    i.e., because Neighbors’ policy was appropriate and adequate,
    it was unreasonable to impose a penalty. We have already de‐
    termined that the citation and immediate jeopardy categori‐
    zation are supported by substantial evidence. We agree that
    Neighbors was “very culpable” and we find the penalty to be
    reasonable given the degree of harm at issue.
    III. Conclusion
    For the foregoing reasons, we AFFIRM the decision of the
    Departmental Appeals Board.
    

Document Info

Docket Number: 18-2147

Judges: St__Eve

Filed Date: 12/7/2018

Precedential Status: Precedential

Modified Date: 12/7/2018